Главная \ Нормативно-правовые документы \ Республика Бурятия \ Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи

Приказ

С целью выполнения организационных мероприятий по реализации Постановления Правительства Республики Бурятия от 14.08.2007 г. № 258, совместного приказа Министерства здравоохранения Республики Бурятия и Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования от 07.09.2007 г. № 417/ 09-14/ 152  и введения на территории Республики Бурятия единого порядка осуществления ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи

1. Утвердить прилагаемое Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Республики Бурятия (далее - Положение) (приложение № 1) .
2. Главным врачам республиканских государственных лечебно-профилактических учреждений, штатным и внештатным специалистам-экспертам Министерства здравоохранения Республики Бурятия, страховых медицинских организаций:
2.1. Обеспечить контроль за исполнением настоящего приказа в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях;
2.2. Организовать работу по контролю качества медицинской помощи в соответствии с Положением, утвержденным настоящим приказом.
3. Рекомендовать начальникам управлений здравоохранения администраций г. Улан - Удэ (Очиров В.М.), Кабанского района (Климов В.Д.), главным врачам ЦРБ, НУЗ <Отделенческая больница на ст. Северобайкальск> ОАО <РЖД>:
3.1. Принять к руководству настоящий приказ и обеспечить его исполнение в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях;
3.2. Организовать работу по контролю качества медицинской помощи в соответствии с Положением, утвержденным настоящим приказом.
4. Рекомендовать  директорам филиалов страховых медицинских организаций <Бурятия - Росно - МС> ОАО <Росно - МС> (Модонов А.Ф.), ОАО <Газпроммедстрах> в г. Улан - Удэ (Гаврилов Ю.А.), ООО <РГС - Медицина> - <Росгосстрах _ Бурятия - Медицина> (Бандеев Б.В.), МСК ООО <Востсибмеджасо> (Бадмаева Л.В., Бадмаева З.Б.), главным штатным и внештатным специалистам-экспертам Министерства здравоохранения РБ:
4.1. Организовать экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с Положением, утвержденным настоящим приказом;
4.2. Обеспечить предоставление в Министерство здравоохранения Республики Бурятия и Бурятский территориальный фонд обязательного медицинского страхования информации по результатам экспертизы, проведенной по обращениям граждан, а также обобщенной информации о результатах вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным.
5. Первому заместителю министра здравоохранения Республики Бурятия (Занданов А.О.), Первому заместителю исполнительного директора Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования (Николаева М.М.):
5.1. Обеспечить организационно-методическое руководство по организации контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Республики Бурятия;
5.2. В течение  2008 года провести выборочные проверки лечебно-профилактических учреждений республики по выполнению настоящего приказа. Информацию по итогам проверок заслушать на заседании республиканской клинико-экспертной комиссии.
6. Считать утратившими силу Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Бурятия, утвержденное 26.07.2004 г., Положение о порядке проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утвержденное совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятия и Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования от 13.02.2006 № 44/21/2.
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Бурятия Занданова А.О. и первого заместителя исполнительного директора Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования Николаеву М.М.

к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
и Бурятского территориального фонда
обязательного медицинского страхования
от ______ 2007 г. №________

ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В РЕСПУБЛИКЕ  БУРЯТИЯ

Термины, определения, сокращения.

Положение - положение о контроле объемов и качества медицинской помощи в Республике Бурятия.
ОМС  - обязательное медицинское страхование.
ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Минздрав РБ - Министерство здравоохранения Республики Бурятия.
БТФОМС - Бурятский территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
СМО - страховые медицинские организации.
Лечебно-профилактические учреждения - медицинские организации независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, а также физические лица, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, осуществляемых в рамках оказания медицинской помощи и  имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Лечебно-профилактическая (медицинская) помощь - комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий (включая медицинские услуги), осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
Медицинская помощь (МП) - деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов, и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.
Качество медицинской помощи (КМП) - свойство процесса оказания медицинской помощи, направленного на достижение оптимального результата лечения пациента и определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; отсутствием риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; рациональностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.
Дефект оказания медицинской помощи - следствие  действия (бездействия) медицинского персонала, являющееся:
- несоответствием помощи (услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора; нарушением требований нормативных актов уполномоченного органа исполнительной власти (приказов, стандартов, правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений и директив);
- нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
-  нарушением требований безопасности медицинской услуги;
- несоответствие помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, выразившееся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);
- нарушением прав застрахованных;
- неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов лечебно-профилактического учреждения);
- нарушением правил оформления медицинской документации.
Медицинская  ошибка - неправильные действия (или бездействие) медработника, имеющие в своей основе несовершенство современной науки, объективные условия работы, незнание  или неспособность использовать имеющиеся знания на практике. 
Медицинские  ошибки подразделяются на объективные и субъективные. 
Объективные ошибки:
-  несовершенство современной науки и  техники;
-  сложность и атипичность течения заболевания;
- отсутствие у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий.
Субъективные ошибки:
- отсутствие у лица, оказывающего медицинские услуги необходимых знаний и неумение применять их на практике.
Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая наличие дефектов ее оказания.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - медицинская помощь, имеющая дефекты ее оказания.
Защита прав застрахованных граждан - мероприятия, направленные на выявление и устранение нарушений прав застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС.
Обеспечение прав застрахованных граждан - мероприятия, направленные на реализацию прав застрахованных граждан и предупреждение нарушений их прав на получение бесплатной медицинской помощи  гарантированного объема и надлежащего качества в лечебно-профилактических учреждениях  (организациях), участвующих в реализации программ ОМС.
Эксперт-организатор - работник (специалист) страховой медицинской организации или территориального фонда обязательного медицинского страхования, имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности, квалификационную категорию по организации здравоохранения и общественному здоровью и сертификат.
Эксперт качества медицинской помощи - врач, занимающийся лечебно-диагностической деятельностью, обладающий специальными знаниями по экспертизе КМП, прошедший специальную подготовку по экспертизе в системе постдипломного образования, имеющий сертификат по проверяемой специальности, включенный в территориальный регистр экспертов.
Медико-экономическая экспертиза - исследование случая оказания медицинской помощи, которое проводится экспертом-организатором и/или экономистом СМО (Фонда) с целью подтверждения оснований и размеров оплаты страхового случая за счет средств ОМС с учетом действующих нормативных документов и информации, представленной в счете и в медицинской документации.
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление дефектов оказания медицинской помощи, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, составление мотивированного экспертного заключения о надлежащем / ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
Метаэкспертиза КМП - это повторное исследование состояния КМП, выполняемое тем же методом, но другим специалистом для контроля объективности мнения экспертов КМП.
Реэкспертиза КМП - это повторное исследование состояния КМП, выполняемое специалистами БТФОМС, штатными и внештатными экспертами Минздрава РБ для контроля объективности мнения экспертов КМП.
Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых исходах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.
ККМП - контроль качества медицинской помощи.
Обеспечение необходимыми лекарственными средствами  - лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг, по Перечню лекарственных средств, утвержденному в установленном порядке.
ЛС - лекарственные средства
ИМН - изделия медицинского назначения.


1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи в Республике Бурятия (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-1, Законом Российской Федерации <О медицинском страховании граждан в Российской Федерации> от 28.06.1991 №1499-1, Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. № 1018, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными постановлением Правительства Республики Бурятия от 13 февраля 2004 г. № 29,  Методическими рекомендациями <Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта РФ>, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 12.05.1999 г. и другими нормативными актами.
1.2. Целью настоящего Положения является утверждение на территории Республики Бурятия на основе единых организационных и методических принципов порядка проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Положение определяет механизмы реализации ответственности, которую несут лечебно-профилактические учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинских услуг.
1.3. Основными задачами для введения на территории единого порядка контроля качества медицинской помощи являются:
- управление качеством медицинской помощи, направленное на непрерывное повышение его уровня;
- осуществление постоянного ведомственного и вневедомственного контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи;
- вовлечение в процесс управления качеством медицинской помощи медицинских работников, профессиональных объединений врачей, граждан, а также иных организаций и лиц, участвующих в системе ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;
- выявление и устранение причин, препятствующих соблюдению стандартов, качественному оказанию медицинской помощи; предупреждение причинения, в ходе предоставления медицинской помощи, вреда (ущерба) пациенту;
- обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской помощи и использованию результатов экспертизы при разрешении споров между участниками обязательного медицинского страхования, как во внесудебном, так и в судебном порядке;
- обеспечение единой политики в вопросах подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников;
- установление обстоятельств, являющихся основанием для применения мер юридической ответственности к лечебно-профилактическим учреждениям при неисполнении или ненадлежащем исполнении договорных обязательств, принимаемых ими в отношении качества и условий оказания медицинских услуг;
- установление обстоятельств, являющихся основанием для применения мер по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью застрахованных.
1.4. Целью осуществления ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема при надлежащем качестве и безопасности медицинской помощи, соответствие оказываемой медицинской помощи утвержденным стандартам и условиям, соответствующим территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и предусмотренным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, а также обеспечение рационального использования средств ОМС.
1.5.  Субъекты правоотношений.
Действие Положения распространяется на субъекты, участвующие в реализации Программы государственных гарантий оказания населению Республики Бурятия бесплатной медицинской помощи, оказании медицинской помощи по договорам добровольного медицинского страхования и платным медицинским услугам.
К субъектам относятся:
- Министерство здравоохранения Республики Бурятия;
- Бурятский территориальный  фонд обязательного медицинского страхования;
- органы управления здравоохранением муниципальных образований;
- страховые медицинские организации;
- лечебно-профилактические учреждения;
- ГУ Региональное отделение ФСС РФ по РБ (далее ГУ РО ФСС РФ в РБ);
- Территориальное управление Росздравнадзора по Республике Бурятия;
- Территориальное управление Роспотребнадзора в РБ;
- медицинский персонал;
- застрахованные граждане;
- иные заинтересованные организации и граждане.

Межведомственным координатором деятельности субъектов системы контроля качества медицинской помощи является межведомственная комиссия по взаимодействию и координации деятельности Министерства здравоохранения Республики Бурятия и территориальных органов федеральных органов исполнительной власти по вопросам организации качественной, доступной и безопасной медицинской помощи на территории Республики Бурятия.

1.6. Объекты контроля:
- медицинская помощь, представляющая комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий;
- профессиональный уровень медицинского персонала;
- лекарственные средства и изделия медицинского назначения;
- оборудование лечебно-профилактических учреждений в соответствии с табелем оснащения;
- качество лечебного питания.
1.7. Система контроля КМП включает следующие элементы:
- оценку соответствия организации медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения (его структурных подразделений) требованиям нормативных правовых актов, лицензионным требованиям и условиям;
- оценку уровня профессиональной подготовки врачей и средних медицинских работников, обеспечение требований к аттестации медицинского персонала;
- оценку состояния и использования материально-технических ресурсов;
- обеспечение лечебно-профилактических учреждений ЛС и ИМН в соответствии со стандартами;
- оценку обеспечения питанием пациентов, находящихся на стационарном лечении, в соответствии с установленными нормами;
- экспертизу качества оказания медицинской помощи пациенту;
- установление причин и условий, определяющих ненадлежащее качество медицинской помощи;
- сбор информации о качестве медицинской помощи на данном иерархическом уровне (рабочем месте, подразделении, лечебно-профилактическом учреждении, регионе);
- принятие на основе анализа полученной информации решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи;
- обоснование выбора наиболее оптимального варианта решения проблемы улучшения качества медицинской помощи;
- контроль реализации управленческих решений и проведение, в случае необходимости, корректировочных мероприятий.

2.    Ведомственный контроль качества медицинской помощи.

Под системой ведомственного контроля качества медицинской помощи понимается контроль, осуществляемый должностными лицами и специалистами органов управления здравоохранением, руководителями лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений, врачебными (клинико-экспертными) комиссиями лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением.
Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволит оперативно получать необходимую для управления информацию.

2.1. Виды ведомственного контроля:
1) Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, на основании действующих отраслевых, территориальных нормативных документов и приказов руководителя учреждения по вопросам:
- оказания медицинской помощи населению;
- выполнения требований санитарно-противоэпидемического режима;
- организации лечебного питания;
- исполнения распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением, руководителя учреждения и т.д.
- организация социологических исследований среди населения.
2) Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандартов:
- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;
- анализ летальности;
- анализ ятрогенных осложнений;
- анализ послеоперационных осложнений;
- анализ эффективности реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения республики, программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан;
- анализ реализации плана перехода лечебно-профилактических учреждений на одноканальное финансирование и частичное фондодержание амбулаторно - поликлинических учреждений;
- анализ жалоб пациентов и т.д.
3) Предупредительный контроль оценивает:
- уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи;
- осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, эффективность работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций;
- рациональное использование лекарственных средств;
- организацию лечебного питания;
- результаты эпидемиологического мониторинга;
- результаты анкетирования больных на удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи.
4) Контроль результата - заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

2.2. Технология контроля качества в медицинском учреждении.
Уровни медицинской помощи:
- медсестра (фельдшер) - больной;
- врач - больной;
- структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (кабинет, отделение);
- лечебно-профилактическое учреждение;
- система здравоохранения (город, район, республика).
Уровни ведомственного контроля:
- самоконтроль (лечащий врач, медицинская сестра);
- первый (заведующий отделением, главный врач участковой больницы, врачебной амбулатории, старшая медицинская сестра отделения, заведующий ФАП);
- второй (заместители главного врача: по клинико-экспертной, лечебной, поликлинической работе, заместитель главного врача по хозяйственной части и экономическим вопросам, главная медицинская сестра больницы);
- третий врачебная (клинико-экспертная) комиссия лечебно-профилактического учреждения;
- четвертый (клинико-экспертная комиссия органа управлением здравоохранения муниципального образования);
- пятый (клинико-экспертная комиссия Министерства здравоохранения Республики Бурятия).
Самоконтроль.
Контроль КМП осуществляется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности.
Лечащий врач в соответствии с нормативными документами обеспечивает контроль КМП на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Это определяет его особую роль в экспертном процессе. От лечащего врача зависит проведение лечебно-диагностического процесса надлежащего качества.
Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе имеющихся стандартов оказания медицинской помощи, алгоритмов действия, протоколов ведения больных, клинико-статистических групп и т.п.
Лечащий врач с согласия больного или его законного представителя организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно-диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные Министерством здравоохранения и социального развития РФ методы диагностики, лечения и лекарственные средства.
Обязанности по контролю КМП в лечебно-профилактическом учреждении возлагаются на заведующих отделениями, заместителей главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе, главную медицинскую сестру.

Первый уровень ведомственного контроля осуществляют заведующие отделениями, главные врачи участковых больниц, врачебных амбулаторий, главные (старшие) медицинские сестры, заведующие фельдшерско - акушерскими пунктами.
Основными задачами первого уровня контроля являются:
- оценка уровня качества оказания медицинской помощи, соблюдение стандартов;
- соблюдение требований к качеству оформления и ведению медицинской документации;
- контроль качества выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями;
- анализ и оценка деятельности врачей, среднего медицинского персонала отделения;
- выявление дефектов и принятие мер по их устранению и предупреждению.
Заведующий стационарным подразделением осуществляет текущую экспертизу всех законченных случаев госпитализации (100%) в течение месяца, в амбулаторно-поликлиническом учреждении не менее 100 экспертиз (плановая и целевая) в течение месяца. По данным экспертизы определяется ежемесячно УКЛ по каждому врачу и в целом по отделению. УКЛ рассчитывается согласно утвержденной методике.
Обязательному контролю подлежат все случаи:
- летальных исходов;
- внутрибольничного инфицирования;
- осложнения, в т.ч. лекарственной терапии, поствакцинальные;
- расхождения диагнозов 3 категории в случае летального исхода;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- жалоб пациентов на качество оказания медицинской помощи;
- повторных госпитализаций по поводу одного и того же заболевания в течение 1 месяца;
- удлиненных и укороченных сроков лечения на 30% и более;
- запущенных форм заболеваний (онкологических заболеваний, туберкулеза, острого инфаркта миокарда, инсультов и т.д.);
- умерших на дому от острого инфаркта миокарда, инсульта, пневмонии;
- несвоевременного представления больных на врачебную (клинико-экспертную) комиссию, медико-социальную экспертизу.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом <случайной> выборки.
Старшая медицинская сестра отделения оценивает:
- ведение медицинской документации средним медицинским персоналом;
- соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов;
- соблюдение лечебно-охранительного режима;
- соблюдение технологии сестринских манипуляций;
- соблюдение технологии подготовки пациентов к исследованиям;
- соблюдение технологии забора материала для лабораторных исследований;
- проведение обучения среднего и младшего медицинского персонала в отделениях;
- уровень знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности;
- проведение дезинфекционных мероприятий и стерилизацию;
- организацию работы младшего медицинского персонала.

Второй уровень ведомственного контроля осуществляют заместители главного врача.
Заместители главного врача проводят:
- оценку качества оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными стандартами;
- соблюдение требований к качеству оформления и ведению медицинской документации;
- контроль качества выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями;
- выявление и анализ выявленных дефектов;
- принятие мер по их устранению и предупреждению;
- оценку организации лечебного питания, противоэпидемического режима;
- оценку обеспечения и использования лекарственных средств и изделий медицинского назначения подразделений и учреждения в целом;
- оценку удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи;
- организуют экспертизу сложных клинико-экспертных случаев и  случаев, подлежащих обязательному экспертному контролю;
- анализ работы структурных подразделений по качественным и количественным показателям.
Совместно с руководителями подразделений, заместители главного врача проводят анализ работы каждого подразделения с отработкой мероприятий по улучшению КМП, что оформляется протоколом и является второй ступенью контроля качества.
Заместитель главного врача в стационаре осуществляет экспертизу не менее 30% законченных случаев госпитализации в течение месяца, в амбулаторно-поликлиническом учреждении не менее 50 экспертиз (плановая и целевая) в течение месяца.
По данным экспертизы определяется ежемесячно УКЛ по каждому врачу, отделению и в целом по курируемому подразделению (поликлиника, стационар).

Третий уровень ведомственного контроля осуществляет врачебная (клинико-экспертная) комиссия лечебно-профилактического учреждения
Типовое Положение о врачебной (клинико-экспертной) комиссии утверждается приказом министра здравоохранения Республики Бурятия.
Врачебная (клинико-экспертная) комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, утвержденным руководителем лечебно-профилактического учреждения.
Врачебная (клинико-экспертная) комиссия:
- организует разработку положения о контроле качества медицинской помощи в учреждении и других методических и руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;
- оценивает деятельность подразделений и учреждения в целом путем сравнения достигнутых результатов с утвержденными интегральными показателями деятельности лечебно-профилактических учреждений;
- анализирует результаты вневедомственного и ведомственного контроля КМП с отработкой мероприятий по улучшению системы контроля КМП;
- разрабатывает мероприятия по повышению КМП;
- ежегодно передает сведения о результатах внутриведомственного контроля КМП в вышестоящую организацию (органы управления здравоохранением территории).
Результаты работы врачебной (клинико-экспертной) комиссии оформляются протоколом и представляются руководителю лечебно-профилактического учреждения для принятия управленческих решений (указание, приказ и др.).
Руководителям лечебно-профилактических учреждений необходимо предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий.
Результаты внутриведомственного контроля КМП не могут быть использованы для экономических санкций при расчетах со страховыми медицинскими организациями и Бурятским территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Четвертый уровень ведомственного контроля осуществляет клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования.
Типовое Положение о комиссии утверждается приказом министра здравоохранения Республики Бурятия. Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования создается приказом руководителя органа управления здравоохранением муниципального образования.
Источником информации являются материалы третьего уровня контроля качества медицинской помощи, результаты проверок учреждений здравоохранения, заявления и жалобы граждан, данные социологических опросов.
Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования:
 - осуществляет организационно-методическое руководство деятельностью подведомственных учреждений здравоохранения в части организации контроля КМП;
- обеспечивает коллегиальное обсуждение и принятие решений по наиболее значимым вопросам контроля качества организации, оказания и финансирования медицинской помощи подведомственными учреждениями здравоохранения;
- проводит комиссионные экспертизы КМП при спорных ситуациях, жалобах (обращениях) пациентов и иных лиц;
- анализирует деятельность подведомственных учреждений здравоохранения по контролю КМП (по данным отчетов клинико-экспертных комиссий учреждений здравоохранения);
- формирует информационную базу по результатам КМП;
- ежегодно предоставляет в министерство здравоохранения Республики Бурятия отчет о результатах деятельности по контролю КМП.

Пятый уровень ведомственного контроля осуществляет клинико-экспертная комиссия Министерства здравоохранения Республики Бурятия.
Министерство здравоохранения Республики Бурятия осуществляет организационно-правовое и инструктивно-методическое регулирование деятельности по экспертизе КМП в подведомственных ему лечебно-профилактических учреждениях Республики Бурятия.
Положение о клинико-экспертной комиссии, состав комиссии утверждается приказом министра здравоохранения Республики Бурятия.
Источником информации являются материалы третьего и четвертого уровней контроля качества медицинской помощи, результаты проверок лечебно-профилактических учреждений Республики Бурятия, заявления и жалобы граждан, поступившие в Министерство здравоохранения Республики Бурятия, данные социологических опросов.
Клинико-экспертная комиссия Министерства здравоохранения Республики Бурятия:
- обеспечивает коллегиальное обсуждение и принятие решений по наиболее значимым вопросам контроля КМП;
- проводит при спорных ситуациях, жалобах пациентов и иных лиц комиссионные экспертизы КМП;
- анализирует деятельность подведомственных лечебно-профилактических учреждений по контролю КМП (по данным отчетов клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений);
- готовит экспертные заключения и управленческие решения по устранению системных для здравоохранения республики причин ненадлежащего состояния КМП;
- планирует, организует и координирует работу по улучшению КМП и обеспечению права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества;
- планирует проведение подготовки и переподготовки специалистов по экспертизе КМП для лечебно-профилактических учреждений республики;
- формирует регистр экспертов КМП.

2.3. Кратность осуществления ведомственного контроля качества:

№ п/п	Элементы контроля	Уровень	Периодичность
1.	Оценка состояния и использование кадровых и материально-технических  ресурсов	1- 3	1 раз в год
2.	Организация и соблюдение санитарно-противоэпидемического  режима	1 - 2 3	1 раз в месяц 1 раз в квартал.
3.	Организация лечебного питания	1 - 2 3	1 раз в месяц 1 раз в квартал.
4.	Организация и контроль обеспечения использования лекарственных  препаратов	1 - 3	1 раз в месяц
5.	Экспертиза временной   нетрудоспособности	1 - 3	Ежедневно
6.	Организация работы параклинических   служб	1 - 2 3	1 раз в месяц 1 раз в квартал
7.	Экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным  пациентам (соблюдение стандартов)	1 - 3	Постоянно
8.	Анализ показателей, характеризующих  эффективность работы служб   (индикативные показатели)	1 - 3	В установленные сроки
9.	Степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью  (социологический опрос  населения)	2 - 3	Не реже 1 раз в   6 мес
10.	Принятие, на основе анализа полученной информации,  решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи;  выбор наиболее рациональных  управленческих решений	3	Постоянно
11.	Контроль реализации управленческих решений и проведение в случае необходимости корректировочных мероприятий	3	Постоянно

2.4. Перечень документов по организации работы по контролю качества.
Лечебно-профилактическое учреждение должно иметь:
- Устав;
- лицензию на право осуществления медицинской деятельности;
- лицензию на право осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ списка II;
- лицензию на право осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ списка III;
- свидетельство об участии лаборатории в Федеральной системе внешнего контроля качества;
- комплексный годовой план работы и годовой конъюнктурный отчет за предыдущий год;
- штатное расписание;
- должностные инструкции на весь персонал и приказ по лечебно-профилактическому учреждению о курации служб заместителями главного врача;
- план повышения квалификации персонала;
- правила внутреннего трудового распорядка;
- приказы об организации комиссий и их составе, положение о структурных подразделениях, комиссиях (в том числе: врачебной (КЭК), КИЛИ, по профилактике внутрибольничных инфекций и другие);
- протоколы заседаний комиссий;
- журнал формы 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ";
- журнал учета инфекционных заболеваний;
- стандарты (клинико-статистические группы) медицинской помощи;
- журналы совещаний (планерок) главного врача и протоколы конференций;
- графики и протоколы административных обходов руководителей (главного врача и его заместителей);
- графики дежурств ответственных администраторов;
- руководящие документы лечебно-профилактического учреждения(приказы);
- договоры по службам (метрологический контроль и т.д.)
- журнал входящей и исходящей корреспонденции;
- книга учета приема посетителей у руководства лечебно-профилактического учреждения;
- книга учета жалоб и обращений;
- картотека контроля выполнения приказов и распоряжений органов управления здравоохранением и руководства лечебно-профилактического учреждения.
Заведующие лечебными отделениями и службами должны иметь:
- нормативные документы по службе, в т.ч. приказы по учреждению, инструкции, методические рекомендации;
- должностные обязанности на весь персонал (с подписями исполнителей), штаты и кадры отделения (службы), данные о квалификации работающего персонала;
- годовые планы работы отделения (по совершенствованию работы, по повышению квалификации, по оснащению и т.п.);
- графики работы персонала;
- график отпусков;
- конъюнктурные отчеты о работе отделения (службы) за последние три года с анализом деятельности, расхождений диагнозов, осложнений и др.;
- протоколы экспертной оценки, карты оценок КМП;
- журнал учета совещаний, конференций, занятий по повышению квалификации;
- журнал обхода отделений администрацией лечебно-профилактического учреждения и - отдельно - заведующим отделением;
- журнал учета внешних проверок;
- книгу регистрации жалоб и заявлений;
- стандарты медицинской помощи  по профилю отделения.

Полезное: интернет магазин бытовая техника одесса. статьи. ; мобильные телефоны Субъектами вневедомственного контроля КМП являются: Бурятский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, лечебно-профилактические учреждения государственной, муниципальной систем здравоохранения.
Участниками вневедомственного контроля КМП могут быть: застрахованный гражданин, страхователь, врач, врачи-эксперты, экспертные комиссии различных уровней, а также профессиональные ассоциации врачей.
Участниками вневедомственного контроля КМП по соглашению могут быть: ГУ - Региональное отделение ФСС РФ по РБ, территориальное управление Росздравнадзора по РБ, управление Роспотребнадзора по РБ, ФГУ "Главное бюро МСЭ по Республике Бурятия", в пределах своей компетенции.
Основными задачами субъектов и участников вневедомственного контроля объемов и качества МП, проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения являются:
- организация и проведение в пределах своей компетенции  медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов оказания медицинской помощи и подтверждения оснований и размеров оплаты страхового случая за счет средств ОМС;
- повышение ответственности медицинских организаций за несоблюдение договорных обязательств, в отношении объемов, качества и условий оказания МП, методами экономического воздействия.
Субъекты и участники вневедомственного контроля КМП имеют права и обязанности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации с учетом правового положения каждого из них.
Координатором деятельности участников вневедомственного контроля объемов и качества МП в системе ОМС является БТФОМС.

3.1. Для БТФОМС основными задачами являются:

а) формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
б) координация  взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и  участников   ОМС  на  территории  Республики Бурятия;
в) организационно-методическая  работа по  функционированию системы контроля объемов и  качества  медицинской  помощи и  защиты  прав  застрахованных граждан;
г)  контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;
д) контроль за деятельностью СМО  по  выполнению  функции   обеспечения  права застрахованных на  доступную,  качественную  медицинскую  помощь  в  рамках  программы  ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;
е) контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, в том числе, предусматривающей обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными средствами, в пределах компетенции фондов;
ж) формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи;
з) анализ  жалоб и обращений   застрахованных,  других  представителей субъектов  ОМС, результатов контроля  объемов и  качества  медицинской  помощи,  проводимых  СМО  и  Фондом;
и) подготовка  материалов  для  принятия  мер  воздействия   Фондом  при  нарушениях  прав  застрахованных  граждан  медицинскими  организациями, СМО;
к) информирование:
- субъектов ОМС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, а также органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- населения Республики Бурятия о    правах  застрахованных граждан в  системе обязательного медицинского страхования;
- органов и учреждений прокуратуры Российской Федерации и органов исполнительной власти Республики Бурятия по их компетенции в части контроля объемов и качества медицинской помощи;
л) ходатайство в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;
м) организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС.

3.2. Страховая медицинская организация в части контроля и объемов медицинской помощи осуществляет:
а) организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу В Бюро переводов англо русский медицинский перевод качественный. качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;
б) контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), заключаемым между СМО и медицинской организацией, территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;
в) организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи;
г) учет результатов ведомственной экспертизы качества медицинской помощи, в том числе индикаторов деятельности медицинских организаций, работающих в системе ОМС;
д) предъявление претензий, финансовых санкций, исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных  граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным;
е) изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемами, доступностью и качеством медицинской помощи;
ж) обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи; представление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях;
з) информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи, гарантированного объема и качества в системе ОМС.
и) представление  интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;
к) на основании результатов ЭКМП расход основной части средств, поступивших в результате применения экономических санкций, на финансирование программ улучшения КМП в данном лечебно-профилактическом учреждении;
л) участие в обучении врачей лечебно-профилактического учреждения, состоящего в договорных отношениях с данной страховой медицинской организацией, оценке КМП по принятой методике.
3.3. Медицинская организация имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями и полномочиями, для дачи заключения или несколько лиц (одной или разных специальностей), в случае необходимости;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- в случае несогласия с ранее проведенной экспертизой выдвигать мотивированные требования в соответствии с установленным порядком для проведения повторной экспертизы;
- заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы качества медицинской помощи конкретным лицом (лицами) при наличии следующих оснований: эксперт является родственником одной из сторон; находится в служебной зависимости от лиц, участвующих в деле; проводил экспертную оценку, материалы которой послужили основанием к возбуждению данного дела;
- аргументировано требовать проведения метаэкспертиз (повторное исследование состояния КМП, выполняемое тем же методом, но другим специалистом для контроля объективности мнения экспертов КМП;
- получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы и использовать ее при решении вопросов о лицензировании и о заключении договоров со страховой медицинской организацией, при защите своих прав;
- обучать своих врачей методике проведения ЭКМП.

Медицинская организация в системе вневедомственной ЭКМП обязана:
- оказывать медицинскую помощь населению должного объема и надлежащего качества в соответствии со стандартами, утвержденными в установленном порядке;
- в установленные сроки предоставлять страховщику и БТФОМС все необходимые документы и создавать условия для беспрепятственного проведения экспертизы;
- сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой эксперту для проведения экспертизы;
- предоставлять инициатору, организатору экспертизы или врачу-эксперту возможность ознакомить с результатами экспертизы врачей, работающих в данной организации;
- использовать результаты ЭКМП для повышения уровня КМП;
- предоставлять сведения о выполнении рекомендаций, содержащихся в экспертных заключениях.
Лечебно-профилактическое учреждение по результатам ЭКМП:
- в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несет ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;
- по соглашению сторон возмещает материальный вред и/или вред, причиненный здоровью или жизни пациента, в досудебном порядке.
3.4. Врач имеет право:
- аргументировано требовать проведения ведомственной и независимой экспертизы, в том числе метаэкспертизы, при решении вопроса о привлечении его к дисциплинарной или иной ответственности в связи с медицинской деятельностью или об определении его квалификационной категории, в связи с прохождением аттестации и т.п.;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- знакомиться с методикой, выбранной для проведения в отношении него экспертизы или для урегулирования разногласий по нескольким экспертным заключениям;
- получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы, связанных с его медицинской деятельностью, и использовать их в своих интересах;
- проходить специальную подготовку или иным законным способом получать право быть экспертом КМП;
- быть участником экспертной организации или профессиональной ассоциации врачей-экспертов КМП.
Врач в системе ЭКМП обязан:
- знать основы методик оценки КМП, принятых на территории республики;
- не препятствовать проведению экспертизы;
- предоставлять экспертам все необходимые материалы, давать пояснения;
- сохранять конфиденциальность получаемой информации;
- учитывать рекомендации, содержащиеся в экспертном заключении;
- использовать результаты экспертизы для улучшения своей профессиональной деятельности.
- оказывать медицинскую помощь населению должного объема и надлежащего качества в соответствии со стандартами, утвержденными в установленном порядке.
Выявленные в ходе экспертизы нарушения прав граждан и юридических лиц, систематическое воспрепятствование проведению экспертизы и невыполнение ее рекомендаций врачом, в том числе врачом, занимающимся частной практикой, может служить основанием для привлечения его к юридической ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.5. Виды вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи:
- Медико-экономический контроль (первичный технологический контроль);
- Медико-экономическая экспертиза страховых случаев;
- Экспертиза качества медицинской помощи.
3.5.1. Медико-экономический контроль (первичный технологический контроль) проводится по данным предъявленных к оплате реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в лечебно-профилактических учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС специалистами БТФОМС.
Медико-экономическому контролю подвергаются все (сплошным методом) счета (реестры)  медицинских организаций с целью:
- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;
- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);
- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;
- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
 3.5.2. Медико-экономическая экспертиза проводится с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами-организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.
Для проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате,  проводится отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации) для организации и проведения медико-экономической экспертизы.
3.5.3. Результаты медико-экономического контроля (экспертизы) оформляются актом (Приложение № 1) установленной формы и могут при необходимости являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.       
3.5.4. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится экспертами КМП, включенными в территориальный регистр, с использованием методов, утвержденных в республике.

Проведение вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи предусматривается настоящим Положением и договором на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному  медицинскому страхованию, заключаемым между СМО и лечебно-профилактическим учреждением.

4.1.  Порядок проведения медико-экономического контроля (первичного технологического контроля).
Медико-экономический контроль проводится по данным предъявленных к оплате счетов-реестров лечебно-профилактическим учреждением за оказанные медицинские услуги штатными специалистами БТФОМС с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем.
Первичному контролю подвергаются все счета путем сплошной (100%) выборки в автоматизированном режиме с целью выявления рисков. При неправильном и неполном заполнении реестры подлежат возврату в лечебно-профилактическое учреждение для доработки.
После проверки правильности оформления счетов, проводится идентификация принадлежности пациентов к СМО. Кроме того,  проводится проверка:
- правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;
- обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
По результатам экспертизы составляется протокол медико-экономического контроля (протокол обработки реестров), в соответствии с которым счета могут быть возвращены в лечебно-профилактическое учреждение для исправления.

4.2. Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится штатными и внештатными экспертами СМО, включенными в регистр медицинских экспертов, утверждаемый Министерством здравоохранения Республики Бурятия и Бурятским территориальным фондом обязательного медицинского страхования.  Регистр медицинских экспертов пересматривается и утверждается не реже одного раза в год. В случае отсутствия на территории Республики Бурятия по некоторым медицинским специальностям врачей высшей  и первой  категории, в регистр медицинских экспертов в индивидуальном порядке могут быть включены врачи второй квалификационной категории.
При необходимости СМО вправе привлекать к проведению экспертизы специалистов, соответствующих требованиям Положения о внештатном медицинском эксперте, не входящих в регистр медицинских экспертов. При этом СМО обязана не менее чем за 10 рабочих дней до проведения экспертизы направить в Министерство здравоохранения Республики Бурятия и БТФОМС представление о включении данного эксперта в регистр медицинских экспертов. В случае отсутствия в течение 10 рабочих дней аргументированных возражений Министерства здравоохранения Республики Бурятия и БТФОМС, эксперт считается правомочным по заданию СМО проводить экспертизу.
Медицинскую экспертизу качества МП, оказанной застрахованным по ОМС гражданам, постоянно проживающим на территории других субъектов РФ, осуществляет БТФОМС.
Медицинские эксперты в своей работе по контролю качества МП руководствуются медицинскими стандартами, утвержденными  Министерством здравоохранения Республики Бурятия и Минздравсоцразвития РФ.
Сотрудникам БТФОМС и СМО, а также медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну. При проведении контроля качества МП медицинский эксперт обязан предъявить администрации лечебно-профилактического учреждения вышеуказанный допуск.
В задачи медицинского эксперта входит выявление фактов ненадлежащего качества МП, описание их реальных последствий, выяснение причин их возникновения, оформление обоснованного заключения в виде акта экспертизы качества МП и составление рекомендаций по предотвращению подобных нарушений в процессе оказания МП в последующем.
Вневедомственный контроль объемов и качества МП в медицинских организациях проводится медицинскими экспертами по первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, история болезни, история родов и т.д.) и учетно - статистической документации.

4.2.1. Порядок проведения плановой, целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Контроль объемов, КМП и условий оказания бесплатной медицинской помощи проводится экспертами страховой медицинской организации, БТФОМС как самостоятельно, так и по запросу страхователей, органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, по обращениям застрахованных граждан.
Проводятся плановые (очная, тематическая) и целевые экспертизы качества медицинской помощи.
Плановой очной экспертизой КМП является проведение экспертизы в период получения застрахованным медицинской помощи.
Плановой тематической экспертизой является общая системная оценка оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.
Тематическая экспертиза проводится в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки.
Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком, составленным на 1 год, утвержденным страховой медицинской организацией, согласованным с руководителем лечебно-профилактического учреждения и БТФОМС. Кратность плановых проверок не реже 1 раза в квартал. С целью снижения общего количества плановых проверок, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях, руководитель учреждения имеет право предлагать график совмещенных проверок разных СМО. Данный график доводится до сведения органов управления здравоохранением.
Целевой является экспертиза индивидуальных случаев медицинской помощи, проводимая по следующим обязательным поводам:
- письменная жалоба застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;
- запросы правоохранительных органов;
- необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений.
Поводами для проведения целевой экспертизы по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить:
- случаи с летальными результатами лечения больных  (заполняется акт согласно приложению № 5);
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца;
- случаи заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.
- перевыполнение лечебно-профилактическим учреждением или его подразделениями плановых объемов медицинской помощи;
- контроль качества лекарственной помощи;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи заболеваний со сроками лечения, имеющими отклонения от средних более 30%;
-случаи с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов 3 категории (заполняется акт согласно приложению № 5);
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов, их родственников или их законных представителей в связи с неудовлетворенностью качеством оказываемой или оказанной медицинской помощи.
Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи в одной медицинской организации (отделении) в течение года не лимитируется.
4.2.2. По итогам целевой и тематической   экспертизы качества медицинской помощи (медицинских услуг) в случае выявления дефектов в оказании медицинской помощи, нарушений договорных обязательств медицинскими организациями, оплата страховых случаев может быть частично или полностью отклонена, и/или применяются финансовые санкции.
Результаты целевой и тематической экспертизы оформляются актом установленной формы.
4.2.3. При проведении тематической и целевой экспертной проверок врач-эксперт имеет право, по согласованию с администрацией медицинской организации, проводить обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).
4.2.4.    СМО отчитываются перед БТФОМС и Минздравом РБ о проведении контроля объемов и качества  медицинской помощи при осуществлении ОМС в соответствии с утвержденной в установленном порядке отчетностью.
4.2.5. Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, в случае направления в Министерство здравоохранения Республики Бурятия, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.
4.2. 6. Распространять результаты выборки при проведении плановой экспертизы на весь объем медицинской помощи данного медицинского учреждения запрещается.

Оценка качества технологии лечебно-диагностического процесса производится по законченным случаям с  использованием стандартов медицинской помощи, которые устанавливают гарантированный объем медицинской и оздоровительно-профилактической помощи, дифференцированы по уровню учреждений и представляют  собой перечень заболеваний. По каждому из стандартов медицинской помощи определены:
- необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий;
- сроки  лечения;
- категории сложности;
- тарифы.
При оценке качества оказания медицинской помощи используется следующая формула:

ОНМД - оценка выполнения набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно - профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза;
ОК - оценка качества лечения (диспансеризации), состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации.

где ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий включает в себя экспертизу сбора информации о пациенте (жалобы, анамнез болезни и жизни, физикальных, лабораторных, инструментальных исследований, консультаций специалистов). Оценивается своевременность, полнота мероприятий, оптимальность использования диагностических мероприятий;
ОД - оценка диагноза включает наименование болезни в соответствии с МКБ. Соответствие основного и сопутствующего диагноза клиническим данным;
ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно- оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий включает определение полноты, правильности и своевременности выбора лечебных мероприятий. Отмечаются замечания по фармакотерапии, хирургическому лечению, лечебным манипуляциям, методам реабилитации.
Интегральная оценка  уровня качества лечения (диспансеризации) проводится с учетом значимости составляющих его компонентов с  акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по  окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.
В соответствии с изложенным, используются весовые индексы: для ОНМД - 1,0, в том числе ОДМ - 0,5, ОД - 0,2, ОЛМ - 0,3,для ОК -1,0.
Таким образом, формула для определения УКЛ (УКД) примет следующий вид:

Объем полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно- оздоровительных, реабилитационно- профилактических и др. мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо.
Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал:

Шкала оценки набора диагностических мероприятий (ОДМ)
Обследование не проведено - 0 %;
Выполнены отдельные малоинформативные исследования - 25 %;
Обследование не полное, несвоевременное,  имеются упущения, которые повлияли на правильность и своевременность диагноза - 50 %;
Обследование не полное, имеются упущения, которые не повлияли на правильность и своевременность диагноза - 75 %;
Обследование почти полное, имеются упущения, не повлиявшие на правильность выставленного диагноза - 90 %;
Обследование проведено полностью - 100 %.

Шкала оценки диагноза (ОД)
Диагноз поставлен неверно, что повлияло на состояние пациента - 0 %;
Диагноз поставлен неверно, но это не повлияло на состояние пациента - 25 %;
Диагноз поставлен правильно, но отсутствует развернутый клинический диагноз с указанием стадии, нарушенных функций, осложнений, что повлияло на состояние пациента - 50 %;
Диагноз  поставлен  несвоевременно, что повлияло на состояние пациента - 50 %;
Диагноз поставлен правильно, но отсутствует развернутый клинический диагноз с указанием нарушенных функций, осложнений, что не повлияло на состояние пациента - 75 %;
Диагноз поставлен несвоевременно, но это не повлияло на состояние пациента - 75 %;
Диагноз поставлен неверно из-за объективных трудностей в диагностике и (или) кратковременности пребывания пациента в медицинской организации - 90 %;
Клинический диагноз поставлен своевременно, по МКБ, развернут - 100 %;
Несоответствие заключительного клинического диагноза патолого -анатомическому при наличии объективных трудностей в диагностике - 100 %.

Шкала оценки набора лечебных мероприятий (ОЛМ)
Лечебные мероприятия не проведены либо назначено неадекватное лечение, что повлияло на состояние пациента, сроки его пребывания в медицинской организации - 0 %;
Выполнены отдельные, малоэффективные процедуры, манипуляции - 25 %;
Лечебные мероприятия выполнены не полностью, несвоевременно, что повлияло на состояние пациента, сроки его пребывания в медицинской организации - 50 %;
Лечебные мероприятия выполнены не полностью, имеются существенные упущения, которые не повлияли на состояние пациента - 75 %;
Лечебные мероприятия выполнены, имеются незначительные упущения, существенно не повлиявшие на состояние пациента - 90 %;
Лечебные мероприятия выполнены полностью либо не полностью, в связи с переводом в другую медицинскую организацию - 100 %.

Шкала оценки качества лечения при выписке из медицинской организации (ОК), по результатам реабилитации и диспансеризации
Стандарт медицинской помощи не достигнут, не определена тактика лечения на следующем этапе; летальный исход по вине медицинской организации - 0 %;
Стандарт медицинской помощи не достигнут, определена тактика лечения на следующем этапе, даны рекомендации - 25 %; т
Стандарт медицинской помощи достигнут не полностью, не определена тактика лечения на следующем этапе - 50 %;
Стандарт медицинской помощи достигнут не полностью, определена тактика лечения на следующем этапе, даны рекомендации - 75 %;
Стандарт медицинской помощи достигнут, отсутствуют рекомендации по дальнейшему наблюдению, имеются единичные отклонения результатов параклинических исследований - 90 %;
Стандарт медицинской достигнут, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению - 100 %.

По итогам календарного года плановой экспертизе подвергается не менее 10 % случаев оказания стационарной медицинской помощи.  Объем плановых экспертиз может быть уменьшен БТФОМС для СМО в случаях проведения в СМО целевых экспертиз. 
Плановая медицинская экспертиза для определения обоснованности госпитализации и обоснованности оплаты за счет средств ОМС проводится в объеме 100% случаев оказания МП за проверяемый период. 
Экспертиза с целью определения УКЛ проводится ежемесячно в объеме не менее 10% от всех законченных случаев оказания МП в медицинской организации за проверяемый период. На каждый случай вневедомственной экспертизы оформляется акт, согласно которому определяется УКЛ в целом по проверяемому учреждению (приложение №2). По результатам оценки качества лечения заполняется акт экспертизы медицинской помощи в учреждении (приложение №6), на основании которого СМО определяет сумму финансовых санкций в соответствии с разницей УКЛ по учреждению, установленной экспертизой. При применении финансовых санкций учитываются данные внутриведомственной экспертизы. Акт экспертизы медицинской помощи в учреждении заполняется в двух экземплярах, один - направляется в лечебно-профилактическое учреждение.
Сумма штрафа исчисляется по формуле:
Сш = 0,3 * (УКЛ нор. - УКЛ эксп.),
Сумма штрафа по каждому экспертному случаю исчисляется по формуле:
Сш = тариф на законченный случай* (УКЛ норм. - УКЛ эксп.)
0,3 - коэффициент, который определяет фонд оплаты лечебных отделений и АПУ,
УКЛ нор. - 1,0 во всех подразделениях лечебно-профилактического учреждения.
Отдельно оцениваются все случаи целевой экспертизы, по каждому из случаев к вышеуказанной сумме финансовых санкций прибавляются дополнительные суммы.

7.1. Перечень нарушений при оказании медицинской помощи в стационарах и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг (таблица №1)

№ п/п	Перечень дефектов, нарушений	Размер санкций
1.	Госпитализация больных без наличия показаний к стационарному лечению, а именно: -больных с хроническим, ранее установленным диагнозом в стадии компенсации; -госпитализация больного на обследование (кроме отдельных видов обследования, требующих пребывание больного в стационаре); -больных с острыми заболеваниями, с короткими сроками лечения (ОРВИ, трахеит, грипп и т.д.) без осложнений.	100 % от стоимости лечения
2.	Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи
2.1.	Необоснованный отказ в госпитализации больных, в том числе застрахованным, находящимся вне постоянного места жительства, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	Разница между фактической стоимостью лечения и стоимостью по  стандартам медицинской помощи + 5 МРОТ
2.2.	Необоснованный отказ в переводе в республиканское и др. лечебно-профилактическое учреждение, приведшее к ухудшению состояния больного	5 МРОТ
2.3	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в <Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств> или в <Формуляр лечения стационарного больного>, согласованного и утвержденного в установленном порядке	До 30 % от стоимости лечения
2.4	Взимание платы с застрахованных за медицинские услуги (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг), предусмотренные территориальной программой ОМС, как представленную, так и не представленную к оплате страховщику по <счет-фактуре>	Денежный возврат в размере внесенной суммы +5 МРОТ
2.5	Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката и священнослужителя; - организацию по просьбе пациента консультации и консилиума специалистов в рамках страхового случая.	3 МРОТ
3.	Дефекты процесса оказания медицинской помощи
3.1	Дефекты в организации деятельности стационара 1.задержка в приемном отделении лечебно-профилактического учреждения до госпитализации: -экстренного больного - свыше 1 часа -планового больного - свыше 4 часов 2.задержка в осмотре госпитализированного в отделение свыше 6 часов, в зависимости от состояния до 1 суток 3.отказ в неотложной помощи, повлекшей осложнения, если медицинские показания требовали экстренных мер (на основании экспертизы) 4.нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками	2 % от стоимости    1 % от стоимости  100 % от стоимости   10 % от стоимости
3.2	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой.	100 % от стоимости лечения
3.3	Необоснованное удлинение сроков лечения, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам	На сумму превышения
3.4	Необоснованное завышение стоимости лечения больного: -ведение медицинской документации при отсутствии больного в стационаре (выходные дни, выезд больного за пределы населенного пункта и др.)	На сумму завышения стоимости + 10 МРОТ
3.5	Внутрибольничные заражения, травмы, отравления, ожоги, постинъекционные абсцессы и т.д. по вине медицинских организаций Сокрытие случаев внутрибольничных инфекций, осложнений, смерти	100 % от стоимости лечения  1 % от суммы месячного финансирования
3.6	Дублирование анализов амбулаторно-поликлинических учреждений при плановой госпитализации	10 % от стоимости лечения
3.7	Необоснованное направление и использование дорогостоящих видов  медицинского обследования и лечения	5 МРОТ
3.8	Полипрагмазия	10 % от стоимости лечения
3.9	Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания.	До 30 % от стоимости лечения
3.10	Осложнения, вследствие различных манипуляций диагностического или лечебного характера, повлекшие ухудшение состояния больного и удлинение сроков лечения.	50 % стоимости лечения
3.11	Осложнения, вследствие различных манипуляций диагностического или лечебного характера, повлекшие летальный исход. Осложнения, как следствие лекарственной терапии, повлекшие летальный исход.	100 % стоимости лечения 70 % стоимости лечения
3.12	Расхождение клинического и патолого-анатомического диагноза  3-й категории	50 % от стоимости лечения
3.13	Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи.	До 30 % от стоимости лечения
3.14	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.	10 % от стоимости лечения
3.15	Преждевременная выписка при невыполнении стандартов оказании медицинской помощи	30 % от стоимости лечения
4.	Дефекты оформления документации в медицинской организации
4.1	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительной причины	100 % от стоимости лечения
4.2	Дефекты оформления медицинской документации, препятствующее экспертной оценке качества медицинской помощи (отсутствие листа назначений, отсутствие заключений ЭКГ, рентгенограмм, заключение консультантов, нечитабельность и т.д.)	10 % от предъявленной суммы
5.	Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности
5.1	Включение в счет фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных койко-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией).	На сумму превышения  + 10% от стоимости лечения
5.2	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации	100 % от стоимости лечения
5.3	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы).	100 % от стоимости лечения

8. Порядок проведения вневедомственной экспертизы в амбулаторно - поликлиническом учреждении (отделении).
Объем экспертиз, проводимых СМО, составляет не менее 5% случаев от числа законченных.
По стоматологической службе вневедомственная экспертиза проводится выборочно, при этом выявляется соответствие УЕТ проведенным манипуляциям. Также проверяется соответствие объема платных услуг с Программой государственных гарантий оказаний гражданам РБ бесплатной медицинской помощи. Объем экспертиз, проводимых СМО, составляет не менее 2% случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.
На каждый случай вневедомственной экспертизы оформляется акт (приложение №3), согласно которому определяется УКЛ в целом по проверяемому учреждению (приложение № 7).
Сумма штрафа рассчитывается по вышеприведенной формуле. СМО определяет сумму финанасовых санкций в соответствии с разницей УКЛ от норматива по каждому экспертному случаю, при этом используется шкала МРОТ и размер финансовых санкций, определяемый при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи в амбулаторно - поликлиническом учреждении (пункт 8.1).

БТФОМС имеет право контролировать экспертную деятельность СМО путем проведения реэкспертизы КМП.
Целями реэкспертизы являются достижение объективности оценки КМП и урегулирование разногласий между СМО и лечебно-профилактическим учреждением.
Задачами реэкспертизы являются:
- анализ экспертной деятельности СМО;
- анализ деятельности отдельных экспертов СМО.
Поводом для проведения реэкспертизы служат результаты анализа отчетов СМО по экспертной деятельности, обращение лечебно-профилактического учреждения в БТФОМС при несогласии с результатами вневедомственной экспертизы или инициатива фонда.
БТФОМС имеют право провести реэкспертизу за любой отчетный период в соответствии с приказом исполнительного директора БТФОМС.
Документами для повторной экспертизы служат акты экспертной проверки и, при необходимости, первичные медицинские документы (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного и т.д.).
Назначение реэкспертизы оформляется приказом БТФОМС.
На основании приказа сотрудники БТФОМС формируют запрос в СМО о предоставлении актов экспертной проверки.
СМО уведомляется о проведении повторной экспертизы не менее чем за 3 дня до начала работы. СМО, независимо от готовности к проведению реэкспертизы, обязано предоставить акты экспертной проверки в установленные сроки.
Сотрудники БТФОМС анализируют полученную информацию, проверяют достоверность сведений о пролеченных пациентах, запрашивают сведения из лечебно-профилактического учреждения. Акты экспертной проверки распределяются на 3 группы: акты, в которых эксперт не выявил дефектов, акты, где дефекты не влекут за собой наложения штрафных санкций, и акты, где по результатам экспертизы наложены штрафы.
В результате анализа актов экспертной проверки может возникнуть необходимость в реэкспертизе первичной медицинской документации. В этом случае формируется запрос в лечебно-профилактическое учреждение о предоставлении необходимой информации. Повторная экспертиза первичной медицинской документации проводится врачами-экспертами. Для экспертной оценки БТФОМС вправе привлечь необходимых экспертов своего региона либо экспертов других территорий.
Установленный срок проведения повторной экспертизы составляет 30 дней.
Результаты работы могут быть обсуждены с руководством СМО с приглашением экспертов, проводящих реэкспертизу, или через представителей БТФОМС.
Результаты оформляются актами и представляются руководителю экспертного подразделения СМО.
В случае выявления дефектов в работе эксперта-организатора СМО и/или экспертов СМО БТФОМС может:
- признать действия по наложению штрафов СМО к лечебно-профилактическому учреждению необоснованными;
- ходатайствовать об исключении врача-эксперта из регистра медицинских экспертов Республики Бурятия;
- применить экономические санкции за некачественную деятельность экспертов СМО в соответствии с условиями договора финансировании ОМС, заключенным между БТФОМС и СМО;

10. Использование средств, оставшихся у СМО в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Средства, оставшиеся у СМО в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, используются в соответствии с условиями Положения об использовании средств страховыми медицинскими организациями, полученными от медицинских учреждений по результатам медико-экономической экспертизы, утвержденного     БТФОМС.
В целях эффективного использования указанных средств СМО ведет учет и анализ их использования в разрезе лечебно-профилактических учреждений и профильных отделений с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества МП.
БТФОМС осуществляет контроль адресного и целевого назначения средств, направляемых на устранение причин некачественного оказания МП.

11. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг и применения финансовых санкций.

11.1. Результатом вневедомственной оценки качества медицинской помощи является установление зависимости оплаты медицинской помощи от ее качества.
При выявлении нарушений лечебно-профилактическим учреждением договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи применяются финансовые санкции в соответствии с Законом Российской Федерации <О медицинском страховании граждан в Российской Федерации>, а  так же условиями  договора, заключаемого между СМО и лечебно-профилактическим учреждением.
11.2. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований (дефектов) для частичной или полной неоплаты медицинских услуг и наложения иных финансовых санкций применяется только одно, наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.
11.3. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением условий договора, СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг путем уменьшения последующего платежа на соответствующую сумму в счет финансирования лечебно-профилактическим учреждением по обязательному медицинскому страхованию с оформлением уведомления об изменении финансирования раздельно по экспертизе качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизе реестров, контролю объемов и качества медицинской помощи (Приложение № 4). Форма расчетов между плательщиком и получателем денежных средств, в части финансовых санкций с медицинской организации по медико - экономической экспертизе определяется договором.
11.4. При несогласии лечебно-профилактического учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизой или размерами неоплаты СМО медицинских услуг споры решаются в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами.
11.5. Лечебно-профилактические учреждения не должны сокращать под предлогом выплаты штрафных санкций расходы на питание, медикаменты и перевязочные средства в абсолютном исчислении, так как это может расцениваться как нерациональное использование средств ОМС.
11.6. Частичная или полная неоплата СМО медицинских услуг, а также применение к медицинским организациям иных финансовых санкций не освобождает медицинские организации от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или) морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

Общие положения.
Внештатным медицинским экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий сертификат специалиста и стаж работы по своей специальности не менее 5 лет, высшую или первую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества МП.
Внештатный медицинский эксперт проводит работу по экспертизе качества МП по специальности согласно сертификату.
Внештатный медицинский эксперт в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными документами, регламентирующими деятельность по экспертизе качества МП и настоящим Положением.
Действия внештатного медицинского эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Внештатный медицинский эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь предписание на проведение экспертизы качества МП.
В случае несоответствия деятельности внештатного медицинского эксперта профессиональным требованиям, СМО, БТФОМС или медицинская организация вправе направить в МРМЭК представление об его исключении из регистра медицинских экспертов.               
   
Организация работы эксперта.
Внештатный медицинский эксперт работает со СМО на договорной основе.
При необходимости на время проведения экспертизы внештатный медицинский эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя лечебно-профилактического учреждения по запросу СМО.
Внештатный медицинский эксперт осуществляет экспертизу качества МП в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов вневедомственного контроля качества МП, принятых на территории Республики Бурятия.
Внештатный медицинский эксперт не имеет права осуществлять экспертизу качества МП в лечебно-профилактических учреждениях, с которыми находится в трудовых отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого он принимал участие.
По окончании проведения экспертизы медицинский эксперт представляет акт экспертизы качества МП в срок, установленный договором со СМО (БТФОМС).
Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить внештатному медицинскому эксперту свободное ознакомление со своей деятельностью.

Права, обязанности и ответственность внештатного медицинского эксперта.
Внештатный медицинский эксперт имеет право:
- проводить экспертизу качества МП в лечебно-профилактических учреждениях;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки качества МП;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением СМО (БТФОМС) о конкретных причинах своего отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов;
- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов;
- вносить предложения по улучшению организации и повышению качества МП;  
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Внештатный медицинский эксперт обязан:
- давать компетентную и объективную оценку качества МП на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов; 
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе качества МП других экспертов;    
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания МП;
- готовить по результатам экспертизы качества МП соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом экспертизы качества МП и сводным актом экспертизы качества МП;
- отчитываться перед СМО (БТФОМС) о результатах работы;
- в установленных случаях знакомить с актом экспертизы качества МП медицинскую организацию;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении экспертизы качества МП.
Внештатный медицинский эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы качества МП.

Общие положения
Штатным экспертом СМО может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по своей специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и экспертизе качества МП.
Штатный эксперт СМО в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными правовыми документами, регламентирующими деятельность по экспертизе качества МП и настоящим Положением.
Штатный эксперт СМО для подтверждения своих полномочий имеет соответствующий документ.
Действия штатного эксперта СМО не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Основной задачей штатного эксперта СМО является организация контроля качества МП.

Организация работы штатного эксперта СМО
Основными функциями штатного эксперта СМО являются:
  - организация плановой и внеплановой экспертизы качества МП;
  - формулировка целей и задач предстоящей экспертизы качества МП;
  - подготовка документации, необходимой внештатному медицинскому эксперту для проведения экспертизы качества МП;
  - оценка результатов экспертизы качества МП;
  - подготовка по результатам экспертизы качества МП предложений руководству СМО по устранению причин низкого УКЛ и применению штрафных санкций к лечебно-профилактическим учреждениям.

Права, обязанности и ответственность штатного эксперта СМО
Штатный эксперт СМО имеет право:
 - обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы качества МП;
- рассматривать и оценивать результаты экспертизы качества МП, принимать участие в подготовке заключения по ней;
- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества МП населению;
- пользоваться необходимой медицинской документации во время проведения экспертизы качества МП;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень;
- при соответствии требованиям, предъявляемым к внештатному медицинскому эксперту, проводить экспертизу качества МП.
 Штатный эксперт СМО обязан:
 - организовывать проведение экспертизы качества МП и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие требованиям, предъявляемым к экспертизе качества МП;
- проводить отбор случаев оказания МП, подлежащих экспертизе качества МП;
- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам экспертизы качества МП;
 - представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании МП руководству СМО, в БТФОМС и другие компетентные органы;
 - не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении экспертизы качества МП.

АКТ
медико-экономической экспертизы по представленным
реестрам за лечение больных

 Приложение № 2

АКТ
экспертной проверки качества лечения больного в стационаре

Экспертиза

Этапы и результаты лечебно-диагностического процесса	Результат оценки
1. Оценка выполнения стандарта диагностических мероприятий (исследования, манипуляции, процедуры)	0%- обследование не проведено 25%- выполнены отдельные малоинформативные обследования 50%- обследование не полное, не своевременное, имеются упущения, повлиявшие на правильность и своевременность диагноза 75%- обследование не полное, имеются упущения, не повлиявшие на правильность и своевременность диагноза 90%- обследование почти в полном объеме, имеются упущения, не повлиявшие на правильность и своевременность диагноза 100%- обследование проведено в полном объеме
2. Выполнение стандарта лечения, оздоровления, реабилитации и др.	0%- лечебные мероприятия не проводились, либо назначено неадекватное лечение, что повлияло на состояние пациента, сроки его пребывания 25%- выполнены отдельные, малоэффективные процедуры, манипуляции 50%- выполнены не полностью, несвоевременно, что повлияло на состояние пациента, сроки пребывания 75%- выполнены не полностью, имеются существенные упущения, не повлиявшие на состояние пациента 90%- выполнены практически в полном объеме , имеются незначительные упущения, не повлиявшие на состояние пациента 100%-  мероприятия выполнены полностью, либо не полностью в связи с  переводом в другое лечебное учреждение
3. Оценка диагноза	0% -поставлен неверно, что повлияло на состояние пациента 25%- поставлен неверно, но это не повлияло на состояние пациента 50%- поставлен правильно, но отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функций, наличие осложнений, что повлияло на состояние пациента 50%- диагноз поставлен несвоевременно, что повлияло на состояние пациента 75%- поставлен правильно, но отсутствует развернутый клинический диагноз с указанием нарушенных функций. осложнений, что не повлияло на состояние пациента 75%- диагноз поставлен несвоевременно, но это не повлияло на состояние пациента 90%- поставлен неверно из-за объективных трудностей в диагностике и (или) кратковременности пребывания 100%- поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям
4. Оценка конечного результата при выписке из медицинской организации, по результатам реабилитации и диспансеризации	0%- стандарт медицинской помощи не достигнут, не определена тактика лечения на следующем этапе; летальный исход по вине лечебного учреждения 25%- стандарт медицинской помощи не достигнут, определена тактика лечения на следующем этапе, даны рекомендации 50%- стандарт медицинской помощи достигнут не полностью, не определена тактика лечения на следующем этапе 75%- стандарт медицинской помощи достигнут не полностью, определена тактика лечения на следующем этапе, даны рекомендации 90%- стандарт медицинской помощи достигнут, отсутствуют рекомендации по дальнейшему наблюдению или имеются незначительные отклонения в параклинических данных 100%- стандарт медицинской помощи достигнут, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению

5.Наличие осложнений в течение заболевания    1. Есть

                                                                         2. Нет

 

6. Осложнения обусловленные                        1. Наличие отягощающих факторо

Диагноз основной (указывается диагноз по данным экспертизы)_________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Сопутствующий ________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Код МЭС основного заболевания __________________________________________

Код МЭС сопутствующего заболевания _____________________________________

УКЛ, УКД (от 0 до 1) ____________________________________________________

Заключение эксперта

Краткий перечень недостатков в качестве лечения больного
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________


Врач-эксперт__________________________________________________________


Подлежит возврату

В связи с завышением стоимости услуги
(заполняется экономистом) ___________________________________________ руб.

- в т.ч. за необоснованную госпитализацию _____________________________ руб.

- нарушения в кодировании основного заболевания_______________________ руб.

- включение стоимости непролеченного сопутствующего заболевания _______ руб.

- наличие осложнений, обусловленных нарушением санэпид режима_________ руб.

- прочие нарушения _________________________________________________ руб.

Подлежит оплате ___________________________________________________ руб.

Экономист ___________________________________________________________

Эксперт______________________________________________________________

Зам. гл. врача ЛПУ:____________________________________________________


 


1. Период экспертизы ___________________________________________________

2. Эксперт (ФИО) _______________________________________________________

3. ЛПУ ________________________________________________________________

4. ФИО пациента _______________________________________________________

5. Диагноз клинический основной:_________________________________________
 
  - сопутствующий ______________________________________________________

6. УКЛ (по результатам экспертизы ЛПУ) ___________________________________

7.    Экспертиза вневедомственная_________________________________________
 

Клинический диагноз основного заболевания ________________________________

-сопутствующее заболевание _____________________________________________

УКЛ вневед.____________________________________________________________

Заключение эксперта ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Подпись эксперта: ______________________________
 


Предъявитель ________________________________________________________

Ответчик ____________________________________________________________

Основание для предъявления ____________________________________________
____________________________________________________________________

Содержание претензии _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Врач-эксперт (ФИО, подпись)____________________________________________
_________________________________________________________________

Дата _________________________________________________________________

Расчет суммы претензии_________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Экономист (ФИО, подпись) ______________________________________________
_____________________________________________________________________

Дата ________________________________________________________________

Согласие (несогласие) с претензией (причины) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

В сумме _____________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ответчик (ФИО, подпись) _____________________________________________
___________________________________________________________________

Утверждаю в сумме __________________________________________________
___________________________________________________________________

Директор СМО_____________________________________________________

Дата_______________________________

М.П.
 


1. Период экспертизы ___________________________________________________

2. Эксперт (ФИО)_______________________________________________________

3. ЛПУ ________________________________________________________________

4. № истории болезни ___________________________________________________

5. Ф.И.О. больного______________________________________________________

6. Диагноз клинический__________________________________________________

- основного заболевания _______________________________________________
- сопутствующего _____________________________________________________

7. КОД МЭС основного заболевания _______________________________________

8. КОД МЭС сопутствующего ____________________________________________

9. Срок лечения _______________________________________________________

9.1.    плановый _______________________________________________________

9.1.    фактический ____________________________________________________

10. УКЛ (оценка эксперта больницы) _____________________________________


  Анализ данных                                                    Выводы
(вписать, подчеркнуть)

Госпитализация                                        1. Своевременная
                                                                2. Поздняя

Прогноз                                                    1.Абсолютно неблагоприятный
                                                                2.Относительно неблагоприятный


Диагноз основной (указывается диагноз по данным экспертизы)_________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Сопутствующий _______________________________________________________
____________________________________________________________________

Паталогоанатомический _________________________________________________

Код МЭС основного заболевания___________________________________________

Код МЭС сопутствующего заболевания _____________________________________

УКЛ, УКД (от 0 до 1) ____________________________________________________

Заключение эксперта

Краткий перечень недостатков в качестве лечения больного ___________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Врач-эксперт______________________________________________________


Подлежит возврату

В связи с завышением стоимости услуги
(заполняется экономистом) __________________________________________ руб.

- в т.ч. за необоснованную госпитализацию _____________________________ руб.

- нарушения в кодировании основного заболевания _______________________ руб.

- включение стоимости непролеченного сопутствующего заболевания _______ руб.

наличие осложнений, обусловленных нарушением санэпидемрежима ________ руб.

прочие нарушения __________________________________________________ руб.

Подлежит оплате ___________________________________________________ руб.

Экономист _______________________________________________________

Эксперт_____________________________________________________________

Зам.гл.врача ЛПУ:_____________________________________________________



1. Город _________________________________________________________

2. Учреждение ____________________________________________________

3. Срок экспертизы за период________________________________________

4. Экспертная группа (специалисты) __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

5. Общее число проанализированных документов, в т.ч.
с освидетельствованием  больного___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

6.    В % отношении к объему услуг, оказанных учреждением (за год, квартал, месяц)______________

7. УКЛ, УКД учреждения _________________________________________

8. УКЛ, УКД экспертизы _______________________________________________________________
9. Снижение УКЛ, УКД обусловлено:

9.1. Недостаточным уровнем диагностических исследований_________________
________________________________________________________________
                              (число экспертиз)

9.2. Недостаточным качеством лечения__________________________________
__________________________________________________________________
             (число экспертиз)

9.3. Дефектами оформления диагноза__________________________________
__________________________________________________________________
                    (число экспертиз)

9.4. Выпиской без достижения должного конечного результата_____________
________________________________________________________________
                    (число экспертиз)


Эксперты СМО:________________________________________________    

Главный врач ЛПУ:_____________________________________________


Примечание: к данному акту прилагаются все акты экспертной оценки качества лечения больных,
а также акты по претензиям.
 
                                                                              
АКТ
экспертной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении

1. Город__________________________________________________________

2. Учреждение_________________________________________________________

3. Срок экспертизы с _____________________по_____________________________

4. Экспертная группа (специалисты)__________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

5.Число проанализированных документов, в т.ч. с освидетельствованием больного

№ п/п		Всего	Поликлиника ЦРБ	Дневной стационар	ВА/УБ посещения	Стоматология
1	Всего экспертиз
2	Законченные случаи
3	В % отношении к числу услуг, оказанных учреждениям
4	УКЛ учреждения
5	УКД учреждения
6	УКЛ экспертизы
7	УКД экспертизы
8	Снижение УКЛ Обусловлено
8.1.	Низким уровнем диагностики Кол-во эксп./%
8.2	Замечание по оценке диагноза Кол-во эксп./%
8.3	Низким качеством лечения Кол-во эксп./%
8.4	Низкая оценка качества мед. помощи. Кол-во эксп./%
8.5	Недостатки в организации лечебного процесса Кол-во эксп./%
9	Количество амбулаторных карт с замечаниями

6.Экспертиза по дефектам в случаях

Заключение  _________________________________________________________
____________________________________________________________________                                                                                                     

7.Анализ смертности трудоспособного возраста:

Всего подлежит экспертизе:_____________________________________________  

Проведено экспертиз___________________________________________________

Удельный вес экспертиз с замечаниями ____________________________________


Эксперты:                                                                       Главный врач:
_________________________            _________________________________
_________________________
_________________________